为充分发挥医疗保障保障民生、服务民生的作用，更好融入全市改革发展大局，成为经济社会发展的“压舱石”“助推器”，安康市医保局多措并举，扎实开展医保基金管理提升年行动，补齐管理短板，提升管理水平，以更高的视野谋划医保工作，维护基金安全，管好群众“救命钱”。
坚持源头发力，强化全领域基金制度保障
今年以来，全市医保部门在做好参保登记管理的基础上，多维度、多方式开展宣传发动，充分调动全民参保积极性。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制医保基金收支预算，按时进行月度结算和年度清算。对基金当期结余、住院率、就医次均费用等重点指标加强监测预警，控制医疗费用不合理增长。
规范医疗服务项目价格调整，优化新增医疗服务项目价格受理审核流程，提高常用药品价格监测质量。坚持总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位原则，结合本地实际，及时跟进医疗服务价格修订。压实医疗机构采购主体责任，建立定期通报机制，加强实地督导，严控医疗机构违规线下采购、不执行集采中选结果和不按约定采购等违规行为。
深化医保支付方式改革，全面实行总额控制下以DRG付费为主的多元复合式医保支付方式，逐步将一级医疗机构和民营医疗机构纳入DRG支付方式改革范围。积极推进紧密型县域医共体医保支付方式改革，完善医疗康复床日付费模式，建立日间诊疗医保支付方式，对长期住院的精神病患者实行按床日阶梯付费；建立信息披露制度，明确医保信息公开内容、程序和周期等，医保经办机构定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，定点医药机构定期向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。
着力综合施策，筑牢全过程基金安全防线
加强个人账户管理，严格执行个人账户资金划拨程序，定期筛查个人账户划拨情况。加强对个人账户使用、结算等环节的监管，确保个人账户规范使用；按要求及时做好目录维护，指导医药机构做好政策衔接、目录对应、费用明细上传等工作，从源头上杜绝违规问题发生。
加强异地就医管理，稳步扩大门诊慢特病病种、特殊药品异地就医直接结算定点范围，按中省要求将门诊慢特病相关治疗费纳入异地就医结算范围。建立异地就医医保费用核查机制，利用智能审核系统开展数据核查。及时清算异地就医费用，探索将异地就医费用纳入DRG支付范围；加强医保协议管理，完善协议准入评估细则，优化定点医药机构医保服务协议，建立定点医药机构“能进能出”的动态管理机制，健全定点申请、协议履行、费用审核、评估考核管理措施。联合相关部门制定基本医疗保险医师管理办法，加强对医保医师考核评价。加强医保基金结算支付环节审核，对中高风险业务实行“一事双审”，落实初审全覆盖、住院费用抽查复审比例不低于5%。
综合运用智能监控系统、大数据分析等手段加强日常检查，对检查发现的异常问题及时组织现场稽核，结合医保大数据分析、费用审核等发现的集中问题开展重点核查。突出对定点医药机构医保基金使用、参保单位缴费基数、DRG付费病案质量等关键点的监督检查，对门诊统筹、门诊慢特病、特殊药品使用等重点领域进行稽核全覆盖。对上级部门交办的问题线索、举报投诉涉及的定点医药机构及时开展现场核查，依法依规处理。对定点机构准入、费用审核支付、信息系统使用、违约机构处理等高风险岗位及业务环节进行重点检查，实现内控事项流转留痕、责任到人。
突出标本兼治，完善全链条基金监管格局
持续开展专项整治，持续加大医保基金使用监管力度，联合公安、财政、卫健、市场监管等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，聚焦检查检验、血液透析、骨科、门诊待遇等重点领域，坚决查处各类违法违规使用医保基金行为，曝光典型案例，深度净化重点领域医保基金使用行为。
强化行政执法，建全基金监管执法体系，完善行政执法制度。建立案件合议、法制审查等规章制度，规范行政处罚案件办理程序，依法依规行使行政处罚裁量权，不断提升法治化、规范化、专业化水平。健全信用监管体系，完善基金监管信息体系制度，推进定点医药机构、医药企业、人员信用分级分类管理。将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联，探索将信用记录情况与监督检查频次、处罚裁量等挂钩，促进行业规范和自我约束。对失信参保人员，按规定采取暂停医疗费用联网结算等措施。
加快推动智能监管，提升智能审核系统效能，动态更新医保智能审核和监控“知识库”“规则库”，全力推进定点医药机构信息系统与医保智能监控系统有效对接。建立适应DRG支付特点的结算审核和智能监控规则，加快推动医保数据精算系统和反欺诈数据模型建设，通过大数据分析提升基金管理质效。构建协同监管格局，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，形成联合执法、联合查处、联合惩戒的综合效应。落实举报奖励制度和社会监督员制度，扎实开展集中宣传月等行动，常态化开展医保基金监管政策法规宣讲，形成全社会监督共治良好态势。
（安康市医疗保障局供稿）
