通讯员 贺胜梅 余磊 余德水

“你们又来了，天热辛苦了。”近日，在平利县八仙镇仁溪沟村，84岁的覃万凤迎上门前。老人行动不便，常年很少远行，见到上门走访的医疗小分队高兴不已。

“老人家，近来身体还好吧？”小分队医师张琴轻声问道，覃万凤没有多言语，原本紧锁的眉头慢慢舒展，嘴角浮起浅浅笑意。

身患高血压病的覃万凤被纳入红色健康重点管理人群，平日里不便远行。每隔两三个月，医疗小分队都会上门探访，量血压、询病情，闲话家常消解孤寂。“看见他们来，我心里就安稳。”覃万凤坦言。

这是平利县推行老年人“红黄绿”三色动态分类分级健康管理、常态化开展“健康敲门”行动的生动缩影。

位于秦巴山区腹地的平利县，60岁以上老年人占常住人口的四分之一以上。面对山高路远、村落分散的现实，以及庞大老年群体“量广面大”的服务难题，当地探索出了一条精准识别、分类施策的健康服务新路径，让深山老人足不出户享受专业、暖心、持续的健康守护。

医疗资源流向了深山里最需要的人

“我们山区村落分散、山高路远，不少高龄、失能老人常年困在家中，出行就医很难。”平利县卫生健康局局长刘柱说，过去老年健康管理普遍“一把尺子量到底”，健康老人重复随访浪费人力，失能、多重慢病老人管护缺位，成为基层医疗突出痛点。立足山区养老就医现实难题，平利县创新推出老年人“红黄绿”三色动态分级管理机制，依据健康风险差异化配置服务力量。

“绿色低风险，对应身体健康、生活自理老人，以健康评估、入户宣教为主；黄色中风险，覆盖心梗、脑梗等心脑血管、呼吸、消化、内分泌系统慢性疾病且病情稳定的老人，卫生院医疗小分队每半年上门监测一次、调整用药；红色高风险，聚焦重度失能、瘫痪卧床等老年人群，每年至少3次专属上门服务，全套查体、康复指导、心理抚慰，一样不落。”刘柱介绍。

平利县最远的村落距离卫生院车程近一小时，单次入户往返就要耗费大半天。怎样才能做到不漏一户、不落一人？当地搭建县、镇、村三级医疗联动体系，各村（社区）组建医疗小分队，探索形成台账管理、队伍支撑、动态更新的常态化服务模式。

八仙镇不少村落隐于大山深处，老年人居住分散，健康摸排与管护难度不小。“山区群众住得零散，健康服务想要精准落地，首要就是摸清底数。”镇中心卫生院院长韩涛说。八仙镇联动村“两委”、村医逐户摸排老年群体健康状况，为老人建立详细的电子台账，病史、用药、照料情况、居住条件一一登记。镇上推行“一村一队”编组模式，组建医疗小分队，院领导、临床医师、护士、公卫专干、县医共体下沉专家、村医六类人员全员上阵。“谁家老人身患慢病、日常服用哪些药物、由谁照料，村医闭着眼睛都能说出来。”依托台账，老人不同健康状况都纳入摸排视野，为差异化服务打下基础。

“移动诊室”搬到了失能老人的床头

长期卧床老人的困境，不止身体病痛，孤独空虚、照护者身心透支是两大隐性难题。平利县“健康敲门”行动跳出单纯诊疗思维，将心理抚慰、陪护减负纳入标准化服务，兼顾老年患者与照料家属双重需求。

“健康敲门”行动，敲开的是家门，更是老人的心门。八仙镇小分队护士陈容祯回忆，一次入户抽血时，一位失明老人突然抬手摸她的头，“他是想记住我的样子。”这件事让小分队形成一个默契：检查做完不急于离开，多留下来陪伴老人坐坐、说说话。

老县镇锦屏社区居民刘自英因脑梗重度失能。两年多来，家属汪显明独自扛起照护重担。此前想要送老人外出就医，往往需要全家出动，一路辗转耗费许久。如今，医疗小分队定期上门走访，在病床边完成一系列健康检查，现场示范压疮护理、肢体康复动作；队员逐一整理居家药品，清理过期药剂，用大字标注服药时段并贴在冰箱上，减少错服、漏服风险。

让汪显明倍感暖心的是，医护人员不只关注老人病情，还时常提醒他重视自身健康，每次入户，都会顺带为他测量血糖、血压。“从前照顾病人，家里难题一桩接着一桩，这些压得我喘不过气。如今有医疗小分队上门服务，处处替我们着想。”汪显明指指卧床的刘自英，又指了指自己，“有人惦记照护者的冷暖，心里宽慰不少，日子也越来越有奔头。”

一张张巴掌大的24小时暖心联系卡，由镇卫生院送到老人手中。卡片上印着医疗小分队的联系电话，遇上药品不足、身子不舒服，老人随时都能打电话求助。遇上腹胀便秘、慢性病缺药这类常见难题，队员先在电话里细致给出调理指引，情况紧急便即刻上门处置，线上问询、线下出诊双向衔接，随时兜住老人的健康急事。

持续守护织就健康保护网

“我们的分类管护不是一评了之，还建立了动态调整机制——等级可升可降，服务可加可减。”刘柱介绍。

家住长安镇枣园村的徐桂兰患有慢阻肺，被纳入重点健康管理对象。一次入户走访，小分队医师谢小梅留意到老人咳喘不止、周身浮肿、血压指标异常，当即评估健康风险升级，将其纳入红色高危管理。队员第一时间发起多学科线上会诊，高度怀疑急性肾损伤，迅速依托医共体绿色通道，协调老人转入县医院救治。

“医生说，再晚几天，很可能发展为肾衰竭。”家属朱高军回想起来仍心有余悸。经过规范诊疗，老人病情逐步平稳。老人出院后，医疗小分队重新开展健康评估，风险等级相应下调。

每次上门，医疗小分队坚持“多看一眼、多问一句”，及早排查各类健康风险。在八仙镇入户时，队员发现一名糖尿病老人行走姿态异样，查看足部后察觉脚趾已然溃烂，一旦延误治疗，很可能诱发糖尿病足坏疽，造成截肢后果。小分队迅速打通转诊绿色通道，协助老人入院治疗，经过规范医治，老人逐步恢复健康。

群山无言，步履有声。截至目前，平利县已累计开展“健康敲门”行动1381次，通过医共体绿色通道转诊375人次。从秦巴深山到城镇社区，“红黄绿”三色管理织就了一张绵密而有温度的健康保护网。

让汪显明倍感暖心的是，医护人员不只关注老人病情，还时常提醒他重视自身健康，每次入户，都会顺带为他测量血糖、血压。“从前照顾病人，家里难题一桩接着一桩，这些压得我喘不过气。如今有医疗小分队上门服务，处处替我们着想。”汪显明指指卧床的刘自英，又指了指自己，“有人惦记照护者的冷暖，心里宽慰不少，日子也越来越有奔头。”

一张张巴掌大的24小时暖心联系卡，由镇卫生院送到老人手中。卡片上印着医疗小分队的联系电话，遇上药品不足、身子不舒服，老人随时都能打电话求助。遇上腹胀便秘、慢性病缺药这类常见难题，队员先在电话里细致给出调理指引，情况紧急便即刻上门处置，线上问询、线下出诊双向衔接，随时兜住老人的健康急事。

持续守护织就健康保护网

“我们的分类管护不是一评了之，还建立了动态调整机制——等级可升可降，服务可加可减。”刘柱介绍。

家住长安镇枣园村的徐桂兰患有慢阻肺，被纳入重点健康管理对象。一次入户走访，小分队医师谢小梅留意到老人咳喘不止、周身浮肿、血压指标异常，当即评估健康风险升级，将其纳入红色高危管理。队员第一时间发起多学科线上会诊，高度怀疑急性肾损伤，迅速依托医共体绿色通道，协调老人转入县医院救治。

“医生说，再晚几天，很可能发展为肾衰竭。”家属朱高军回想起来仍心有余悸。经过规范诊疗，老人病情逐步平稳。老人出院后，医疗小分队重新开展健康评估，风险等级相应下调。

每次上门，医疗小分队坚持“多看一眼、多问一句”，及早排查各类健康风险。在八仙镇入户时，队员发现一名糖尿病老人行走姿态异样，查看足部后察觉脚趾已然溃烂，一旦延误治疗，很可能诱发糖尿病足坏疽，造成截肢后果。小分队迅速打通转诊绿色通道，协助老人入院治疗，经过规范医治，老人逐步恢复健康。

群山无言，步履有声。截至目前，平利县已累计开展“健康敲门”行动1381次，通过医共体绿色通道转诊375人次。从秦巴深山到城镇社区，“红黄绿”三色管理织就了一张绵密而有温度的健康保护网。

责编：殷婷

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