通讯员 高继帅 陈俊邑

近年来，安康市坚持以人民健康为中心，主动服务经济社会发展大局，坚定不移推进医保改革创新，多项工作走在全省乃至全国前列。国家医保局选用推广安康医保基金管理、医共体、DRG支付方式改革典型案例，全省医保经办服务重点工作推进会议在安康高质量举办，安康医保经验连续3次在全省医保工作会议上交流，市医保局荣获全省基金预决算暨统计分析先进集体。

把准方向，在服务大局中担当作为。面对医保基金收支矛盾、监管责任深重、改革任务艰巨等多重挑战，安康医保系统从深入落实中省医保工作部署中找方法，系统落实“医保保健康、但不仅仅是保健康”等重点任务。充分认识到医保工作既是民生工作，也是经济工作；既要兜底，也要创新；既要改革，也要赋能的战略定位，聚焦“改革、监管、赋能”主线，守底线、抓重点、谋亮点，持续为幸福安康建设贡献医保力量。

严管基金，坚决守牢安全底线。安康市医保局坚持综合施策，在参保缴费、待遇优化、规范管理的同时，采取过程监管、专项整治等方式严打欺诈骗保，全市城乡居民、职工基本医保基金当期赤字被动局面基本扭转。制定基金运行分析、风险预警、安全防控等11项管理制度，常态化开展评估监测，实施风险化解方案。2025年，全市医保基金当年收支实现相对平衡，累计结余运行总体平稳。

在专项整治方面，统筹推进“百日行动”“专项行动”和各级反馈问题整改，“不敢骗、不能违”的氛围加快形成。修订完善基金监管联席会议制度，建立“医保+警察”联动工作机制，系统构建行政执法全流程制度体系。

改革破题，重点任务出新出彩。安康市突出“小切口”改革创新，让群众实实在在感受到改革带来的变化。医共体改革“提升能级”，建立“市级统筹、总额预算、县级打包”管理模式，形成“以收定支、能包尽包、钱随人走、结余留用、超支分担”的激励约束机制。2025年，全市医共体基层门急诊、出院、下转人次及基层诊疗人次占比同比分别增长15.2%、10.3%、18%和6.8%。

DRG支付方式改革“扩面增效”。全市44家医疗机构实行DRG支付后，住院次均费用、患者自付费用实现双下降，市内住院总人次减少4.1%，初步实现了促进医院精细管理、降低患者负担、提高基金使用效率的目标。与此同时，经办服务能力提升、“三结算”“两定”机构积分管理等均取得明显成效，高质量承办全省医保经办服务重点工作推进会议，接受国家医保经办综合检查并获得好评。

协同赋能，激发“三医”联动活力。为更好地释放“三医”协同治理效能，安康市医保局首次运用医保大数据赋能，从异地就医调研切入，系统分析基金流向、病种结构、疾病谱系变化，形成公立医疗机构重点专科建设等调研报告。据此出台DRG付费激励三级公立医疗机构重点专科高质量发展的实施办法，遴选市内高发、外转集中的14个病种、21个科室为首批能力提升重点专科，综合运用基础激励、专项激励、特例单议“三重激励”，真心实意支持医院发展。

这一小切口改革极大激发了公立医院强化学科建设、引进高端人才、组建专科联盟的信心和决心，配套医共体打包支付政策，构建起市级医疗集团与县域医共体错位发展、共同提质的医联体新格局。全市三级公立医院主动优化临床路径，横向合并科室7个，DRG入组率提升至99.45%；2025年异地住院转诊人次同比下降6.42%，基金支出减少13.86%，改革赋能效应持续显现。

2026年是“十五五”开局之年。安康市医保局将坚决打好打赢强基固本、专项整治、服务提质、深化改革、“三医”协同“五场攻坚战”。

在强基固本上，把全民参保作为基础性工作，推进“一人一档”参保数据库建设，确保基本医保参保率保持在95%以上。同时，加快出台长期护理保险制度实施方案。在专项整治上，纵深推进医保基金管理突出问题整治，加快数据监管平台优化升级，用好“医保+警察”机制，推动单一监管向综合监管转变。在服务提质上，深化经办服务能力提升年行动，推动从“能办事”向“快办事、易办事、好办事”转变，即时结算资金和定点医疗机构覆盖率年底前均达到80%以上。在深化改革上，持续完善“市级统筹、总额预算、县级打包”模式，推进DRG支付改革扩面和多元复合式支付方式改革。在“三医”协同上，充分发挥医保基础性和经济杠杆作用，促进价值协同、利益协调、行动协同，努力让群众看病就医更便捷、医疗机构发展更高效、医保基金运行更安全，真正把政策红利转化为医院高质量发展的核心竞争力。

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