通讯员 周其波 黄蓉蓉

立足辖区地域广阔、服务半径大、群众健康需求多元而基层医疗卫生资源相对薄弱的实际，近年来，紫阳县大胆探索、创新实施“五师共管”家庭医生签约服务模式，推动签约服务从“有形覆盖”向“有效覆盖”的实质转变，群众对签约服务的知晓率、利用率和满意度显著提高。

通过“五师”协同与县级资源下沉，基层医疗卫生机构服务能力显著增强。2025年，全县镇卫生院门急诊量同比增长7.7%，基层首诊率达75.5%，有效减轻了群众外出就医负担。同年，紫阳县常住人口家庭医生签约率达86.5%，重点人群签约率稳定在90%以上，高血压、糖尿病患者规范健康管理率同比分别提升8.72%和0.53%，居民健康素养水平同比提高4.6%，群众的健康获得感、幸福感与安全感不断增强。

建强多元团队，筑牢服务体系

为破解基层医疗卫生服务力量分散、专业覆盖面不足的问题，紫阳县精准施策，制定出台“五师共管”家庭医生责任团队签约服务实施方案，全面整合县、镇、村三级医疗资源，组建了由全科医师、公共卫生医师、责任护师、健康教育医师、乡村医师组成的“五师共管”签约服务团队70个，为居民提供全周期健康服务。

在团队运行中，紫阳县秉持“按需定制、精准服务”理念，根据居民年龄、健康状况、疾病类型等差异，为不同家庭量身打造个性化服务包。“五师”各司其职、协同联动，形成了“多元构成、多科覆盖、职责清晰、团队服务”的履约服务机制。其中，全科医师聚焦常见病、多发病诊疗及双向转诊衔接；公共卫生医师专攻疾病预防、健康档案动态管理与基本公共卫生服务落地；责任护师负责居家护理指导与康复训练辅助；健康教育医师主打健康知识普及与生活方式干预；乡村医师则发挥“熟人优势”，做好健康信息传递与服务衔接。

优化服务机制，提升服务质效

为确保家庭医生签约服务“沉得下、做得实”，紫阳县建立“分片包抓+考核问效”责任制，切实提升服务响应速度与质量。

全县17个镇卫生院根据服务半径、人口数量等，分别组建3至5个家庭医生签约团队，每个团队分片包抓属地镇1至3个行政村，实行“定人、定责、定区域”管理。团队成员通过签约服务手册、微信群等渠道，公开姓名、联系方式与服务内容，方便居民随时咨询。

此外，该县卫生健康局建立季度考核机制，通过入户访谈、电话问卷、查阅台账等方式，核查签约率、续约率、履约完成率等核心指标，重点关注服务次数、随访记录完整性、健康档案更新及时性，同时收集居民反馈。考核结果与镇卫生院评优评先、团队成员绩效待遇直接挂钩，确保签约服务不走过场。

聚焦重点人群，实施精准服务

紫阳县将家庭医生签约服务与基本公共卫生服务深度融合，聚焦65岁及以上老年人、慢性病患者、妇女儿童、残疾人等重点人群，推行“三色分类管理”模式，提供“一站式”精准服务。

全县医疗卫生机构均开设慢性病专科门诊，根据高血压、糖尿病等慢性病患者的病情控制情况，按照“红（病情不稳定）、黄（病情基本稳定）、绿（病情稳定）”三色进行分类标识，明确县、镇、村三级医疗卫生机构的管理责任。其中，红色标识患者由县级医院牵头治疗；黄色标识患者由镇卫生院家庭医生签约团队重点开展用药指导；绿色标识患者由村卫生室做好日常健康随访。此举构建起慢性病患者“筛、防、诊、治、康”一体化管理体系，推动患者从“被动接受管理”向“主动参与健康管理”转变。截至2025年年底，全县高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍四类重点慢性病患者的规范管理率分别提升至78.81%、78.24%、96.02%和99.58%，健康管理成效显著。

依托医共体，强化技术支撑

依托紧密型县域医共体建设，紫阳县打破县、镇医疗资源壁垒，将县级医院骨干医师按专业特长纳入各镇“五师共管”签约服务团队，明确其“技术顾问”职责，承担复杂病症诊断、疑难病例指导、诊疗方案优化等工作。

“五师共管”签约服务团队以县域医共体为纽带，组织县级骨干医师开展“联合巡诊”，定期深入偏远村、服务能力薄弱村，重点服务行动不便的老年人、慢性病患者，让群众在“家门口”就能享受到优质医疗服务。同时，开通医共体绿色转诊通道，对需到县级医院进一步治疗的患者，直接通过医共体系统预约挂号、安排床位，避免群众往返奔波。

一审：王慧芳

二审：田 丕

终审：张 俊