本网讯（记者 李莹 通讯员 高继帅）基金稳健运行是医保制度健康可持续的基本保证。近年来，市医保局坚决扛牢维护医保基金安全的政治责任，牢固树立“强监管、大提升”理念，扎实开展医保基金管理突出问题专项整治，同时通过综合施策，织密扎牢基金监管制度“笼子”，基金监管综合治理态势初步形成。
强化监管，织密基金安全网。以医保基金突出问题专项整治为抓手，强化过程监管，推进关口前移，管好用好群众“看病钱”“救命钱”。联合公安、卫健、市场监管等部门力量，以医保基金使用量较大的二级以上公立医院、民营医院和连锁药店为重点开展全覆盖式大数据筛查和自查自纠。年初以来，累计对定点医药机构协议处理545家、约谈137家、暂停或解除协议38家，“驾照式”支付资格记分处理医保医师5名。引入第三方机构筛查全市30家医疗机构DRG运行数据，认真组织核查8批次违规线索，发现并向有关部门移送线索35条，严厉打击各类欺诈骗保行为。
调整政策，优化基金支出口。遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，按照梯次衔接、平稳实施要求，差异化调整参保人在不同级别、不同区域住院起付线及报销比例，引导参保患者合理选择医院就医，带动医疗机构实施分级诊疗。在保障参保人基本医疗需求情况下，不断优化调整待遇政策，提高已脱贫人口和三类户参保资助标准，扩大生育保障范围，规范门诊慢特病管理，让有限医保资金发挥更大效益。
深化改革，提高基金使用率。修订《安康市按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费实施细则（试行）》等7项制度，设置支持中医药传承和发展专项基金，提高特例单议申报比例，扩大基层病种和中医优势病种覆盖范围。全市44家医疗机构全面实行DRG支付，病种覆盖率达92.63%、基金覆盖率达85.81%，住院次均费用下降784.63元、患者自付费用减少436.33元。医疗机构主动控费意识明显加强，诊疗行为更加规范，群众看病就医负担有所减轻，达到了患者、医院和医保“三方共赢”改革目的。
总额管理，拧紧基金安全阀。制定《推进紧密型县域医共体支付方式改革实施方案（试行）》，在总结试点运行基础上，细化完善《医保基金打包支付年度清算工作规程》等4项经办实施细则，实质运行的紧密型医共体实施医保基金总额打包付费。针对不同层级医疗机构实行差别化报销政策，住院执行下转患者不设基层起付线，上转患者累计起付线的政策。通过发挥医保基金杠杆作用，落实资源配置促均衡、医保支付能调节、分级诊疗强基层等相关措施，切实解决群众看病难、看病远、看病贵难题。试点县初步达到了“基金平稳运行、外流支出减缓、双向平行转诊、基层首诊增长”目标。
协同治理，放大基金撬动力。从政策集成、支付改革等多个维度入手，通过充分对比分析异地就医重点区域、重点医院、重点病种等方面情况，找出群众就医需求重点和特点，全面分析安康医疗资源差距和短板，梳理形成《医保促进三医协同治理 提升医保医疗高质量发展的指导意见》等5个专题调研报告或工作措施，系统提出医保政策调控、医疗机构发展等方面的意见建议，以务实管用的举措牵引和撬动“三医”协同发展治理。积极推进医保即时结算试点建设，精准实施DRG预付管理，加快实施医保资金直接结算，最大限度缩短基金实际拨付周期，有效减轻医疗机构资金周转压力。始终以促进“三医”价值协同、利益协同、行动协同为目标，建立《医保医疗协同治理工作机制》，重大改革政策主动征集卫健、医药机构意见，及时解决医疗机构在政策执行、服务群众等方面的问题，充分赢得了医疗机构对基金管理使用的认同与支持。
