通讯员 黄太琦 陈海侠
宁陕县山大沟深、地广人稀，基层医疗机构人才“引进难”、首诊能力“提升难”、分级诊疗“实施难”、慢病管理“干预难”等，严重制约全县医疗卫生事业发展，也是导致群众“看病难、看病远、看病贵”的重要原因。如何让老百姓既能就近、方便“看得上病”，又能少花钱“看得起病、看得好病”，是宁陕县在深化医药卫生体制改革中一直思考、探索和实践的课题。
2024年1月，宁陕县大胆实践，通过组织架构统建、资金打包统合、服务能力统提、内部运行统管“四统”路径，组建了以宁陕县医院为总院，宁陕县疾控中心为成员单位，县中医医院、妇幼保健院和11个镇卫生院为分院，54个村卫生室（所）纳入统一管理的紧密型县域医疗卫生共同体，探索形成了责任一体化、管理标准化、服务同质化、利益共享化的县域医疗服务新体系，为山区医疗卫生事业发展注入新活力。
改革管理体制，让县域“一盘棋、一家人”
国家十部委《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》出台后，宁陕围绕紧密型、同质化、促分工、提效能、保健康的改革目标，刀刃向内，破旧立新，将城乡医疗机构管理体系重塑、制度重构、资源重组作为紧密型医共体建设的首要突破点。
该县探索建立了“人财物统管、责权利一致”的一体化责任治理体系，实施县域一体管理，组建县卫生健康和医疗保障局，整合卫生健康服务与医疗保障管理职能，实现行政效能与便民服务双提升。建立卫健医保局党委、总院党委和县医院党委“三委合一”工作机制，以及总院党委会、总院院长办公会、分院院务会、职工代表会“四会”议事决策程序，依托总院内设科室融合设置八个运营管理部，健全人事、预算、资产、绩效、药械等管理制度，做到县镇村一体管理、统筹运营、融合发展。
与此同时，在县医共体内横向布局县级“一院两区三中心”，将县中医医院、县妇幼保健院作为医共体总院院区，成立“医共体针灸康复中心”“医共体健康服务中心”“医共体公卫管理中心”，实现同类业务共同发展、特色业务差异发展。纵向融合镇村医疗机构，实行总院院长兼任分院法定代表人，镇分院执行院长兼任村卫生室法定代表人的治理模式，对村卫生室机构设置、人员聘用、业务规范、药品器械、财务收支方面实行统一管理，配套落实人员编制、工资待遇、设施设备、运营管理保障措施，让县镇村三级医疗机构紧密融合成为“一家人”。
“过去，全县80家医疗机构各自独立，县级医疗机构你买一台设备，我也要买，你上一个新项目，我也要上，县级业务相互竞争，镇级运转各自为政，村级管理分散断层，导致城乡医疗卫生资源难以实现优化配置，整体服务效能不高，组建医共体实行县镇村一体化管理后，基层医疗机构人财物按需调配，发展底气更足。”宁陕县医共体总院院长韩斌介绍说。
“两个责任”医师团队入镇到村开展健康服务
改革利益导向，让医生“控费用、保健康”
改革利益导向是推动县镇村三级医疗机构结成“责任共担、利益共享”紧密共同体的关键，宁陕县围绕医疗机构追求经济效益、管理人员和医疗核心环节利益捆绑、县镇绩效分配差距大等问题，强化政府办医职责，县财政全额保障医务人员基本工资，对差额预算单位人员基本工资由70%调整至100%，打破城乡医疗机构资金管理壁垒，将医保基金、财政预算资金、基本公卫补助资金和健康管理专项资金打包拨付至总院，围绕预算管理、收支管理、核算管理、资产管理、监督管理的“五统”主线，实行预决算管理，建立以县域就诊率、基层诊疗人次占比等体现公益性发展导向的考核体系，将有限资源集约使用，实现资金效益最大化，让院长从抓经营转变为提服务。
医共体设立医保改革资金专户，建立医保基金总额“打包”付费6项闭环管理制度，实施分院转总院累计起付线、总院转分院不设起付线政策，实行医保基金“总额付费、结余留用、合理超支分担”，充分发挥“基金杠杆”作用，倒逼医疗机构从追求效益转变为主动控费。
人事薪酬改革同步发力，先后制定出台《医共体人才引进十条措施》《医共体人员统一管理若干规定》等人事改革制度，对交流轮岗、下沉一线、支医帮扶的人员给予激励保障，建立了“三聘两转一招”人才发展机制，打通临聘人员转编制备案管理、编制备案转事业编渠道，132名医务人员通过公开竞聘、考察选聘、全员竞聘实现岗位调整，80名临聘人员通过考核纳入编制备案制管理，按需为县镇村医疗机构统一招聘紧缺专业技术人员47名，落实医共体总院书记、院长、各分院执行院长年薪制，统一制定全县医疗机构的绩效分配管理方案，建立体现技术劳动价值的绩效指标和分配体系，县镇一套体系考核、一个尺度分配，不断降低县镇医务人员收入差距，推动医共体内利益链接更加稳固，镇分院执行院长人均年薪提高6.4%，县镇村医务人员人均薪酬分别提高5%、5.8%、23.4%，基层医生从“留不住”转变为“有奔头”，干事活力明显增强。
江口镇高桥村村医赵冬林说：“现在，县财政每年对村卫生室补助4000元运行经费，同时还给我缴纳养老保险，工资待遇方面在最低收入补助标准4.5万元的基础上，每月考核合格后，还发放600元绩效工资。”
改革服务质效，让群众“少跑路、看好病”
由于县镇医疗资源分布不均，基层群众“看病难、看病贵、看病远”问题长期存在。为破解这一难题，宁陕县将优质资源扩容下沉作为改革服务质效、推动服务能力统提的重要举措。对外，争取6家三级医院33名专家来宁陕支医，帮助建立骨科、眼科、妇产科3个县级专家工作站，支持县级医疗机构重点学科、空白科室建设；对内采取驻点坐诊、每周预诊、按月巡诊等方式，累计下沉56名医务人员助力基层发展。改革以来县级新增市级重点学科2个、拓展新技术23项、填补空白科室6个，三四级手术占比由42.5%提升至59.8%，管理干预各类慢病患者6560人次，形成了“基层首诊分诊质效均等”的同质化医疗服务体系，群众在“家门口”就能享有便捷优质医疗服务。
与此同时，宁陕县建设药学服务、健康管理、远程诊疗、资源调度四大平台，下设集中审方、药品配供、智能随访等11个数智化管理中心，引入DeepSeek人工智能模型提高诊疗服务效率，县镇村三级统一诊疗目录，持续优化双向转诊服务流程，运用“设备互通、上联三甲、下接镇村”的信息技术手段，采取“集中调度、远程指导、双向奔赴”远程诊疗模式，实现“镇级检查、县级诊断、及时反馈、上车即入院”，让信息多跑路、基层群众少跑路，不断提升基层医疗诊断同质化水平。已有15680名患者利用远程诊疗平台在家门口享受到上级医院心电、影像、超声检查服务，节约检查费用达90.7万元。
“以前，村里的医疗条件差，稍微复杂一点的病就得往县城跑，来回一趟非常折腾。”筒车湾镇海棠村村民柯友忠回忆道，“现在不一样了，专家经常下来坐诊，一些影像检查在镇卫生院就能实现，村卫生室的设备也越来越好，很多病在村里就能看。”
此外，宁陕县医共体总院还牵头组建了63支健康管理责任医师团队、5支慢病管理责任医师团队，县镇村340名医务人员联片包镇到村入户落实“网格化”管理，开展“健康体重管理年活动”“全民健康大摸底”，开设体重管理门诊，落实疾病危险因素干预手段，实行专家指导、专病专防、专病专治管理，做到疾病早预防、早发现、早治疗。
改革过程中，宁陕县坚持把加快提升基层诊疗水平作为改革主攻方向，通过服务能力统提，县域就诊率、基层门急诊人次、基层门急诊人次占比、基层出院人次、下转患者同改革前相比分别增长10.5%、15.8%、16.9%、48%和 43.8%，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局正在宁陕加速形成。
总院医生到梅子分院指导药事管理工作
改革运营机制，让患者“少花钱、更放心”
针对医疗资源统筹管理不到位、诊疗质控标准不统一、药械采供不同源、不同质等问题，该县先后制定出台50项人财物保障措施、600余项管理制度标准，充分赋予医共体总院资源调配自主权，探索建立了“全过程质量控制”的标准化运营体系。
在设施设备调配方面，统一招采医共体医疗设备及后勤服务，医共体内统筹调配招采超声、DR、生化分析仪等设备69台件，统一供应无菌器械1100余件，节约资金630余万元，实现了医疗资源均衡配置、按需流动，助力基层业务发展。
在质量控制方面，医共体建立临床、护理、药学、院感、检验等10个质控中心，落实带教查房和总药师制度，依托县级医疗机构成立12个“协同病区、协同门诊”，填补基层医疗机构口腔、妇科、儿科、中医等空白科室，拓展业务86项。全面推行检查检验结果互认，医共体总院与省内二级医疗机构111项检查检验结果实现互认，县域医共体内52项检验检查结果实现互认，建立医共体医保结算一站式窗口，取消门诊预交金，推出“一次挂号管3天”“全院一张床”等便民举措，受益群众6.2万人次。
在药品配管方面，实施药品 “五统一”集采集配管理模式，宁陕县建立数智化药品配供中心和中心药房，开设“零差价”便民药房，统一药品目录956个品种，对97种药品实行拆零销售。组建集中审方中心，利用人工智能技术对医生开具的不合理处方进行智能拦截，对超说明书、超剂量用药等处方转入人工复核，累计为群众节省医药费用支出87.4万元，处方合格率由78.2%提升至 98.1%。
“以前，各医疗机构内部缺乏统一的质量控制和服务标准，病历书写不规范、医疗操作不标准等问题时有发生，影响了医疗服务质量。”宁陕县医共体城关分院执行院长尤康说，通过内部运行统管，建立规范的管理运营体系，全县医疗服务质量和效率显著提升，医务人员服务意识和能力不断增强。
从“看病难、看病贵、看病远”到“少跑路、少花钱、看好病”，宁陕县打破藩篱，用紧密型医共体“四统”服务模式解开了山区医疗卫生发展“困局”，推动全县卫生健康事业呈现出活力增强、质效提升的良好发展态势，形成了可复制、可推广的“宁陕经验”，更为全国紧密型县域医共体建设提供了生动样本。2025年，宁陕县医共体“四统”改革经验做法在省委《改革工作动态》刊登、在安康市推广，入选全国改革典型案例，并在全国2025年第三期紧密型县域医共体建设培训班上交流分享。
宁陕县县长周富林表示，宁陕县将持续深化医共体建设，以更大力度、更实举措持续破解体制机制建设过程中的难点、堵点问题，加快提升“三医”协同治理效能、优化分级诊疗服务体系、创新医防融合发展模式，让“健康红利”覆盖每一个山村、每一名群众，真正把“病有所医、病有良医” 的期盼变成看得见、摸得着的现实。
