记者 陈楚珺
全市三级医保服务体系建设获得省政府激励通报表扬，全省交流学习安康DRG支付方式改革经验，市医保局被评为全省医保巩固衔接先进集体、医保基金预决算暨统计分析工作先进单位……盘点2023年，安康市医保工作令人喜悦，也给人民群众带来实实在在的获得感。
新的一年，如何将党的二十大精神和市委、市政府的决策部署贯穿于医疗保障改革发展各方面、全过程，在奋力推进医保事业高质量发展征程上找准新方位、迈出新步伐？记者走进市医保局。
医保“民生力度”，提升群众“民心温度”
人们感受党和政府的温暖，是从生活中的一点一滴来的。门诊用药的价格降了没有？住院费用自费部分减少了多少，是不少家庭关心关注的大事。“我们的工作目标，就是解决群众疾病医疗后顾之忧。”市医保局一位干部这样介绍。
——聚焦控费降负，在推进改革中提升社会认可度。确定DRG支付改革方案与路径，7家试点医院1月正式付费，23家扩面医院11月全面付费。省医保局高度肯定安康做法，特意把全省DRG支付方式改革现场培训会放在安康召开。全市公立医院参与国家、省级药品集采512种，冠脉支架、人工关节、口腔种植体等医用耗材17大类，集采产品价格平均降幅超50%，最高降幅达97%，每年减少群众就医用药负担超2亿元。推动28种（中药21种）院内制剂和“引导式教育训练”中医康复训练纳入医保支付范围，助力秦巴医药产业高质量发展。
——聚焦增进福祉，在完善政策中提升群众获得感。平稳落地职工门诊共济保障机制，普通门诊统筹设200元起付线、800元封顶线（退休1000元），超限额部分纳入补充保障；取消单位职工医保缴费补差，每年为全市企业单位减税降负800余万元；特困人员、低保对象大病保险取消最高支付限额、起付线降低50%、支付比例提高5%，低保对象和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口参保资助标准提高至190元以上；慢特病政策统一职工和城乡居民标准，病种扩大至55种，取消门诊肾透析、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗病种年度支付限额，规范精神类疾病管理，住院费用政策范围内平均支付比例调整为城乡居民73.3%、职工85%。
向群众宣传医保政策
——聚焦方便快捷，在优化经办中提升社会满意度。出台11项服务经济社会高质量发展举措、12项助力优化营商环境办法。市县镇村四级医保服务体系实现全覆盖，各级经办窗口全部进驻政府政务服务大厅，一站式设置综合柜员窗口，建成经办服务基层示范窗口国家级1个、省级11个、市级21个，激活“末梢神经”，抓实抓小打造“15分钟医保公共服务圈”和群众“家门口”的医保；取消省内住院异地就医备案，实施职工医保年度救助系统结算，全市431家医院和749家药店接入全国异地就医平台，跨省直接结算5种门诊慢特病；加压推进“三电子两支付”，三级医院移动支付率达80%以，职工参保凭证打印等7项高频医保服务事项实现“市域通办”。市医保局和紫阳县推进医保经办管理服务体系建设、优化医保领域便民服务工作获省政府督查激励表扬。全省首个地市成功举办“经办服务练兵竞赛”活动，“出生一件事”经验做法全国经办系统交流。
——聚集基金安全，在严管基金中提升群众安全感。研究制定《医疗保障系统工作人员与管理服务对象交往行为管理办法（试行）》《医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》《医疗保障基金安全防控制度》等制度规定，严格基金财务管理，规范医保经办服务。扎实开展宣传月活动，发放宣传彩页10万余份，曝光典型案例，强化警示震慑。严厉打击欺诈骗保，认真开展打击欺诈骗取医保基金专项治理行动，狠抓飞行检查反馈问题整改，全覆盖式检查定点医药机构。
各县（市、区）医保工作也亮点纷呈：汉阴县荣获全省医保系统先进集体称号，石泉县、汉滨区成功创建全省医保系统行风建设优质服务示范窗口。宁陕县坚持用好防贫保险金救助机制，为人民群众健康构筑应急救难防线，岚皋县城乡居民医疗互助制度被新华网报道，汉滨区“三建三精”模式、数智赋能化解因病返贫“风险点”做法受到省医保局充分肯定，紫阳县“四抓四确保”巩固拓展医疗保障成果经验被《中国医疗保险杂志》刊载，汉滨区、汉阴县、石泉县、紫阳县、岚皋县、宁陕县、白河县被评为全省医保系统巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴先进集体。
牢记“国之大者”，持续增进民生福祉
市医保局局长李黎告诉记者，医保工作要始终贯穿人民至上、生命至上这条主线，从学习习近平新时代中国特色社会主义思想中增强智慧力量，在中国式现代化道路上聚力建设幸福安康中，以系统思维，从更高站位来谋划和部署工作。
系统思维看医保，首先要把医保工作放在讲政治的高度，从政治角度分析看待和对待医保工作。医疗保障是一项政治性很强的民生工作，是政策性很强的群众工作，是经济社会高质量发展的重要组成部分，是聚力建设幸福安康的重要民生保障。要坚定坚决、政令畅通，对标对表习近平总书记关于医疗保障工作的指示批示精神，心怀“国之大者”，牢记“业务之中有政治”，在各项工作中坚持政治原则、把握政治方向、落实政治要求，确保安康医保改革发展始终沿着正确方向前进。要巩固拓展主题教育成果，锚定目标任务，完善对策措施，破解发展难题，真正把习近平新时代中国特色社会主义思想转化为坚定理想、指导实践、推动医保工作的强大力量。
系统思维看医保，要对标党中央、国务院和省委省政府、市委市政府部署来看，提出“要坚持稳中求进、以进促稳、先立后破，在转方式、调结构、提质量、增效益上积极进取，不断巩固稳中向好的基础”“坚持尽力而为、量力而行，兜住、兜准、兜牢民生底线”“深化三医联动改革和协同治理，支持建设紧密型县域医疗共同体，推动更多医疗机构检验结果互认”“健全多层次社会保障体系，稳步推进基本医疗保险省级统筹，创新举措减轻群众在生育方面的负担”等要求，为医保改革发展指明了方向。
医保电子凭证方便参保群众
系统思维看医保，要对表全国、全省医保工作会议精神来看，明确要求坚持稳中求进的工作总基调，聚力建设公平、法治、安全、智慧、协同“五个医保”“优化参保政策，激发参保意愿，提升全民参保质量”“健全三重保障制度，最大程度发挥基金兜底保障效能”“集采药品数量突破600个、耗材突破20类，释放药耗集采红利”“推进支付方式改革，促进三医协同发展治理，减轻群众看病就医负担”“完善全覆盖监管模式，优化智能监控系统，强化基金监管成效”“完善异地就医服务，推动医保服务标准化、规范化、便利化，高频事项网办率达到90%以上”，为我们列出了时间表、任务图。
系统思维看医保，要从历史发展看，从补齐医保工作短板弱项、打造安康医保新模式来看。全市医保部门组建5年来，医保制度由“制”向“治”推进，医保服务由“精”向“优”提升，基金运行由“有效”向“高效”深化，5年蝶变“极不寻常、极其艰难、极不平凡”，站到了新的历史起点上。与此同时，还要看到当前医保制度改革已经进入深水区、关键期，体制机制还不够健全，待遇保障、基金管理政策还不够协同高效；群众对优质医疗资源需求日益增长，门诊慢特病保障、住院人数和治疗费用大幅提高，基金支出过快增长，风险隐患时有显现，基金安全运行面临极大挑战。简言之，各方利益调整更加深刻，基金安全运行风险隐患交织叠加，已经到了最吃劲的时候。
系统思维看医保，医保涉及民生底线问题，覆盖个人生命全周期，服务人员、群体众多，社会关注度极高。学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神和中省医保治理部署要求，推动落实当前和今后一个时期的医保工作，要以更高的标准来谋划，立足秦岭之巅，放眼全国风云，立下全省创一流、全国有位置的雄心壮志；要以更高的标准来推动，坚持前瞻性思考、全局性谋划、战略性布局、系统性推进，切实让全民参保、基金监管、待遇优化、医保改革、便民服务等重点工作出新出彩；要以更高的标准来比拼，各县（市、区）都要谋划亮点、抢占高点、打造标杆，拿得出几项提名叫响、可资借鉴推广的重点工作出来。
坚持改革创新，推动医疗保障高质量发展
市医保局一份材料显示，他们2024年工作的总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届二中全会精神，全面落实市委五届六次全会暨市委经济工作会议以及全省医保工作会议精神，完整、准确、全面贯彻新发展理念，围绕实施“十四五”发展规划，扎实开展医保基金管理提升年行动，进一步完善制度体系，深化支付改革，规范管理基金，提升服务质量，为在中国式现代化道路上聚力建设幸福安康贡献医保力量。
而在操作层面，他们提出完善两个体系、深化三项改革、抓实五项重点、推动五个提升的目标。
完善基金管理制度体系。制定全市医保基金安全防控机制、信用体系和信息披露制度，出台全市医保基金和救助资金审批、划拨、稽核、内审机制和办法，严格规范基金管理程序。完善资金管理决策流程，建立绩效评价与资金分配挂钩制度，提高资金使用效益。加强医保基金监管队伍建设，建立基金监管信用体系。强化医保基金监管综合评价，夯实基层医保基金管理责任。完善定点医药机构管理办法，修改完善两定机构协议范本，严格协议签订和备案审查，按事权管理定点医药机构。
医保窗口为参保群众提供优质服务
完善待遇保障政策体系。优化完善城乡居民大病保险、门诊慢特病和职工大额医疗补助、公务员医疗补助政策。提高生育医疗保障标准，落实参保人员生育医疗待遇。职工、居民医保政策范围内住院平均报销比例分别达到80%、70%左右。加强城乡居民“两病”门诊用药保障。扩大职工门诊共济保障零售药店结算范围，持续推动职工门诊共济保障改革。将符合条件的养老机构内设医疗机构和村卫生室协议定点，提高县域内医保基金镇村医疗卫生机构使用占比。
深化“三医联动”改革。制定《支持医疗机构高质量发展十条措施》，建立医保、医疗机构协同发展机制，加强医疗服务价格管理，适时合理调整医疗服务价格，加快新增医疗服务项目审核备案，提高常用药品价格监测质量。制定《医保支持中医药传承创新发展实施办法》，推动更多院内制剂、中药饮片、中成药以及中医医疗服务项目纳入医保支付范围，支持秦巴医药产业发展。鼓励基层医疗卫生机构开展医疗专护、医养结合、安宁疗护等服务。
深化支付方式改革。健全DRG付费管理办法，完善数据运行分析制度，组织开展中医优势病种遴选申报，制定基础病种支付标准，逐步将符合条件的一级医疗机构和民营医疗机构纳入覆盖范围，医保基金DRG支付方式支出占市内住院医保基金支出比例达到70%。全力推进紧密型县域医共体医保支付方式改革，建立“总额预算、结余留用、合理超支分担”责任共担机制，重点支持宁陕县县域医共体建设。协同推进按床日、按人头付费和日间手术等多元复合式支付方式改革。
深化药耗采购改革。全面实施集采产品“直接结算”，严格落实医保资金结余留用政策，做实“以镇代村”采购模式。建立药品耗材采购定期通报制度，提升公立医疗机构药品耗材网采率。抓好国家和省级（省际联盟）组织药耗集采中选结果落地执行，严格做好各批次协议期满接续和续签，全市集采药品总量累计突破600个，耗材突破20类。
抓实打击欺诈骗保、医保协议管理、预算预警管理、医保巩固衔接、参保缴费工作五项工作重点，推动实现统筹层次、信息化建设水平、群众服务体验、作风建设成效、服务保障效能五个提升，为在中国式现代化道路上聚力建设幸福安康作出新的更大贡献。
